מומחי 'זכותי' מסבירים: כל מה שאתם צריכים לדעת על רמות זכאות לקצבת סיעוד

לאחרונה פרסם המוסד לביטוח לאומי כי לפי הנתונים העומדים לרשותו, בישראל ישנם יותר מ-300,000 מבוטחים הזכאים לקצבה או טיפול סיעודי. עם זאת, רבים מהם אינם מרגישים כי הם מקבלים מספיק עזרה סיעודית מהמדינה, בהתחשב במצבם. זה עשוי לנבוע מאי-בקיאות בנוגע לאיך הביטוח הלאומי מחליט מה מגיע לאדם סיעודי. אנחנו כאן כדי לשפוך אור. בעזרת המומחים של 'זכותי' נלמד על רמות הזכאות לקצבה זו, כיצד נקבע לאיזו רמה ישתייך כל מבוטח העשוי להיות זכאי לה, ומה מקנה כל רמת זכאות.

"למעשה, בקביעת זכאות לגמלת סיעוד, נבדקת יכולת התפקוד של תובע הגמלה בפעילות יום-יומית," אמרו לנו מומחי 'זכותי', חברה המתמחה במיצוי זכויות רפואיות. "בחלק מהמקרים, יהיה ניתן לקבוע את רמת התפקוד של התובע באמצעות המסמכים אותם צירף לבקשה, בנוסף לתשאול טלפוני. במקרים שיש קושי לדרג את זכאות התובע טלפונית, היא תיקבע באמצעות בדיקת תפקוד בביקור בית." ככלל, רמת הזכאות נקבעת לפי שיטת ניקוד עבור יכולת ביצוע של שלל סוגי פעולות בסיסיות. בסכימה שלהן, ייקבע לאיזו רמה של גמלת סיעוד יהא זכאי תובע הגמלה. 

בדיקת התלות

מבחן התלות (ADL – Activities of Daily Living) מבוסס על טופס הערכה המכיל רשימת קריטריונים. המבחן כולל 5 פעולות יום-יומיות הנדרשות להתנהלות תקינה בשגרה: ניידות, הלבשה, רחצה, אכילה וטיפול בהפרשות. עבור כל קטגוריה, הבוחן ייתן ציון לתובע: ביצוע מלא (באופן עצמאי, כמובן) לא יזכה בנקודות, ביצוע חלקי יהא שווה חצי נקודה, ואי-יכולת ביצוע תזכה בנקודה אחת. 

"נוסף על בדיקת המסוגלות הפיזית לבצע את חמש הפעולות הבסיסיות באופן עצמאי, בבדיקת התלות נבחנת גם יכולתו של התובע להסתדר ללא השגחתו של אדם אחר, מבחינה שכלית-נפשית," הוסיפו המומחים של 'זכותי'. "משמעות הדבר היא שנבדקת יכולתו של המבוטח להבין את המתרחש סביבו, להתמצא במרחב, לזהות אנשים וכיו"ב." כעבור זמן מה הביטוח הלאומי יקבע האם יהיה המבוטח זכאי לגמלה, האם היא תהיה זמנית או קבועה, ולאיזו דרגת סיוע הוא יהיה זכאי. 

מה מקנה כל רמת זכאות?

כל נקודה שלה זכאי המבוטח שעבר בדיקת תלות שווה 'יחידת שירות'. כל יחידת שירות יכולה להתבטא בשעה אחת של טיפול בשבוע, בתגמול כספי או סיוע סיעודי אחר.  

• זכאי גמלת סיעוד בדרגה 1 הם מי שצברו בין 2.5 ל-3 נקודות במבחן התלות. זכאי דרגת סיעוד זו יוכלו לבחור בין קבלת 9 יחידות שירות של שירותי סיעוד שונים (כגון מוצרי ספיגה, ביקור במרכזי יום, לחצן מצוקה וכו') או 5.5 יחידות שירות לטיפול אישי בבית.
• מי שצברו בין 3.5 ל-4.5 נקודות יהיו זכאים לגמלת סיעוד בדרגה 2. לזכאים יוקנו 10 יחידות שירות, כלומר 10 שעות טיפול סיעודי שבועיות. זכאי דרגה 2 יוכלו לקבל עד 4 יחידות שירות בכסף.  
• המבוטחים שצברו בין 5 ל-6 נקודות ייחשבו כזכאי גמלת סיעוד בדרגה 3. דרגה זו מקנה 17 שעות טיפול שבועיות למבוטחים המעסיקים עובד זר, או 14 שעות טיפול לאלו המעסיקים מטפל ישראלי. 
• זכאי גמלת סיעוד בדרגה 4 ייחשבו אלה שצברו בין 6.5 ל-7.5 נקודות. הזכאים יוכלו לקבל 18 שעות טיפול שבועיות באם הם מעסיקים מטפל זר, או 21 שעות אם הם מעסיקים מטפל ישראלי. זכאי דרגה זו יוכלו לקבל עד 4 יחידות שירות בכסף, או עד 7 יחידות (באישור עו"ס). 
• מי שצברו בין 8 ל-9 נקודות יהיו זכאים לגמלת סיעוד רמה 5. כמו בדרגות הקודמות, המבוטחים המעסיקים מטפל ישראלי יקבלו יותר: 26 שעות טיפול שבועיות, לעומת 22 שעות טיפול שבועיות למעסיקים עובד זר. המבוטח יוכל לקבל עד 4 שעות טיפול בכסף, ובאישור עו"ס עד 9 שעות. 
• מבוטחים שקיבלו לפחות 6.5 נקודות יהיו זכאים לגמלת סיעוד דרגה 6, הדרגה הגבוהה ביותר. דרגה זו מקנה 26 שעות טיפול שבועיות (30 שעות, באם המבוטח מעסיק מטפל ישראלי). גם כאן, יהיה ניתן לקבל עד 4 שעות טיפול בכסף, או עד 10 שעות באישור עו"ס.  

הזכות לערער

"חשוב לציין כי מבוטח יכול לשנות את בחירתו בין גמלה כספית לבין טיפול סיעודי בכל עת ובהתאם למצבו," סיכמו המומחים. "בנוסף, יש לשים לב כי באם חלילה חלה החמרה במצב הרפואי, ניתן ואף רצוי להגיש בקשה לבדיקה מחדש על מנת לקבל הערכה מחודשת של זכאות המבוטח. וכמובן, מבוטח (או באי כוחו) יכולים לערער לביטוח לאומי אם הם לא מרוצים מדרגת הסיעוד שהוקנתה לאדם הסיעודי. זה לא פשוט לזכות בערעור כזה, אבל זה אפשרי. חברת 'זכותי' היא בעלת 18 שנים של ניסיון בעמידה על זכויותיהם הרפואיות של המבוטחים הישראלים, והיד עוד נטויה." 

קרדיט תמונה Shutterstock